Cesariana: indicações e riscos

Depois de ter recentemente indicado um vídeo onde se pode ver o desenrolar de uma cesariana, achei apropriado continuar este tema referindo quais os casos que realmente justificam avançar para uma cesariana.

Hoje em dia todos sabemos que há mulheres que simplesmente optam por uma cesariana porque têm medo do parto normal, porque querem planear o dia e a hora do nascimento dos seus filhos, ou simplesmente porque querem ser assistidas pelo médico X, que, como tem uma agenda tão preenchida, só consegue estar presente marcando uma cesariana.
Ora, com a banalização do acesso aos hospitais privados isto tem vindo a ser (cada vez mais) possível, o que levou a que fossem também levantadas questões éticas sobre este tema.

Aquilo que estas mulheres não sabem (porque, na maioria das vezes, os médicos não lhes dizem) é que uma cesariana acarreta sérios riscos, não só para a mulher, como para o seu bebé.
Num caso de perigo de vida, é óbvio que esses riscos serão claramente desvalorizados pois o interesse maior será salvaguardar as vidas envolvidas, mas para uma grávida de "baixo risco", valerá a pena colocar tanta coisa em jogo?

Deixo-vos com alguns factos para reflectirem:

- Em 2005, segundo dados do Instituto Nacional de Estatística (INE), 34,7 por cento dos bebés em Portugal nasceram numa sala de operações.
Um número superior à media europeia, situada nos 27-28 por cento, e substancialmente mais elevado do que a taxa recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) 10 a 15 por cento.
As taxas relativas ao sector privado ultrapassam os 60%.

- A cesariana é uma operação considerada como sendo uma cirurgia de grande porte com contra-indicações comprovadas em estudos reconhecidos internacionalmente pela comunidade científica.

Indicações para Cesariana:
(onde optar pelo parto normal apresentaria sérios riscos de vida)

• Prolapso do cordão umbilical (o cordão sai pela vagina antes do bebé e a cabeça faz pressão sobre ele, ao ponto de bloquear a passagem do sangue, pelo que o bebé deixa de receber oxigénio)
• Descolamento da placenta durante o trabalho de parto (produz-se uma hemorragia intensa e o bebé pode deixar de receber oxigéneo se não se actuar com rapidez)
• Placenta prévia total (quando a placenta está colocada na saída do útero, obstruíndo a passagem ao bebé; é frequente a mãe apresentar hemorragia, que será um sinal de alerta para diagnosticar o problema)
• Mau posicionamento fetal (quando o bebé está posicionado de uma forma que se torna impossível a sua saída e já não consegue mudar de posição; por exemplo quando se inicia o parto e o bebé está transversal)
• A mãe sofre de uma cardiopatia descompensada ou outra doença grave
• Eclâmpsia
  
• Herpes genital com lesão activa no final da gravidez

Indicações relativas para cesariana:
(aqui existem alguns riscos para o parto normal, no entanto deverão ser discutidas todas as hipóteses disponíveis)

• Desproporção feto-pélvica (aqui a indicação é relativa pela dificuldade em diagnosticar esta situação; é muito raro mas pode ocorrer em mulheres que sofreram raquitismo na infância ou outro tipo de malformações. Pode ser confundido com outras situações, por exemplo, a posição para parir influência a passagem do bebé; já foi demonstrado que parir deitada de costas além de absurdo é perigoso pois dificulta a saída do bebé. De facto, de cócoras, a abertura da pélvis aumenta cerca de 30%).
• Apresentação de nádegas (nos últimos anos a cesariana tem sido promovida nos casos em que o bebé se apresenta de nádegas, sobretudo num primeiro parto. Contudo, estudos médicos demosntram que o parto vaginal é viável quando existe apresentação de nádegas, com a cabeça fetal flexionada, peso fetal equilibrado e pélvis materna normal.
• Tumores que obstruem a saída do bebé (podem ser miomas uterinos, convém esperar que o trabalho de parto se inicie para ver como evolui)
• Perda de bem-estar fetal (o bebé, no decorrer do trabalho de parto, apresenta alterações nos batimentos cardíacos, que se mantêm e acentuam com o tempo e que podem revelar uma perda progressiva de capacidade de recuperação. Contudo, nalguns casos o mal-estar fetal deve-se ao uso inadequado de ocitocina ou ao facto de a mãe permanecer deitada)

Indicações não justificáveis
(quando os riscos da cesariana superam aqueles esperados num parto normal)

• Cesariana anterior (já não se aconselha fazer uma cesariana só porque se fez uma anteriormente)
• Gravidezes múltiplas (depende da maturidade fetal e da posição dos bebés. Na Holanda, por exemplo, só 14% dos gémeos nascem por cesariana)
• Falta de dilatação ou parto prolongado (a "falta de dilatação" teoricamente não existe. O que acontece frequentemente é que o medo, a tensão, a solidão e a falta de privacidade fazem com que o corpo não colabore tão eficazmente no trabalho de parto. Se for dada oportunidade de privacidade e o apoio certo à mulher, a dilatação acabará por progredir. Entretanto, enquanto mãe e bebé estiverem bem, o parto não é considerado prolongado. Não existe um tempo pré definido para o trabalho de parto).
• Chegar às 40 semanas de gestação (uma gravidez de termo, normal, pode ir das 37 às 42 semanas)
• O bebé é muito grande (desde que a evolução do parto seja boa, o peso não é um factor significativo, além de que uma estimativa de peso por ecografia nem sempre é fiável)

Riscos da cesariana para a mãe:

• Sendo uma cirurgia, obviamente acarreta os riscos associados a todas as outras operações como sejam os riscos relacionados com a anestesia e maior risco de infecções.
• pós-parto mais doloroso
• não conseguir cuidar do bebé no pós-parto imediato
• risco de morte materna 5 a 7 vezes superior, comparando com um parto normal
• risco de hemorragia séria 6 a 8 vezes superior
• maior tempo de internamento hospitalar
• risco de complicações com a cicatrização (por exemplo, hérnias ou quelóides)
  
• experiência de parto sentida como negativa
  
• a mãe não poderá ser acompanhada pelo marido durante o nascimento do bebé, não tem qualquer controlo sobre a situação nem pode ficar logo com o bebé
• aumenta o risco de morte fetal em gravidezes subsequentes
• aumenta o risco de infertilidade para futuras gravidezes
• aumento do risco de problemas a nível de placenta (acreta, abrupta ou prévia) em gravidezes subsequentes
  
• risco de ruptura uterina num futuro parto
  

Riscos da cesariana para o bebé:

• aumenta os riscos de morte no primeiro mês de vida
  
• aumenta os riscos de problemas respiratórios
• risco de corte cirurgico acidental
• risco de não vir a ser amamentado ou sê-lo por pouco tempo

Semana Internacional da Amamentação 2008

Entre 1 e 7 de Agosto comemora-se, em mais de 120 países, a Semana Mundial do Aleitamento Materno 2008.

Trata-se de um evento - festejado desde 1992 por iniciativa da World Alliance for Breastfeeding Action - com o objectivo de difundir o aleitamento materno como veículo de saúde e bem-estar.

O tema deste ano é:



APOIO ÀS MÃES: Conquistar a medalha de ouro.

Objectivos:

* Reforçar a consciência da necessidade e da importância de apoiar a mulher no acto de amamentar;
* Disseminar informação actualizada sobre como apoiar a mulher na amamentação;
* Incentivar a criação de condições de excelência para apoiar a mulher.

Lembre-se, as mães precisam de:

* Escuta com empatia;
* Informação básica, correcta e oportuna;
* Ajuda prática de pessoas capacitadas e familiares;
* Incentivo.

Para saber mais, consulte:

Semana Mundial do Aleitamento Materno 2008
http://worldbreastfeedingweek.org (em Inglês)

Em Portugal, a Semana Mundial do Aleitamento Matermo comemorar-se-á de 6 a 12 de Outubro e será organizada pela Direcção-Geral da Saúde. A escolha desta data permitirá fazer o planeamento das acções a desenvolver.

Para comemorar este acontecimento, a associação SOS Amamentação irá iniciar os
Grupos de Apoio ao Aleitamento Materno, de forma regular, a partir de 9 de Outubro.

Como se inicia a gravidez?

Explicado com muito humor pelos próprios... genitais!!

Confirmada relação entre aleitamento materno e desenvolvimento da inteligência

Estudo realizado em 14 mil crianças:

O aleitamento materno prolongado favorece o desenvolvimento cognitivo e a inteligência das crianças, segundo os resultados do maior estudo realizado até à data. O estudo foi publicado na revista norte-americana “Archives of General Psychiatry”.

Vários estudos estabeleceram já uma relação entre o aleitamento materno e o desenvolvimento do cérebro, mas estes resultados, cujos trabalhos foram liderados por Michael Kramer, da Universidade McGill de Montreal, Canadá, constituem o maior estudo alguma vez realizado. Cerca de 14 mil crianças foram seguidas durante seis anos e meio em cerca de trinta hospitais e clínicas da Bielorrússia.

Metade das mães foi exposta a um programa que visava encorajar o aleitamento materno, tendo as outras continuado a receber o habitual acompanhamento pós-natal.

O estudo conclui que o aleitamento materno produz uma subida do Quociente Intelectual das crianças e uma melhoria do seu rendimento escolar, segundo informou a universidade McGill em comunicado. “O nosso estudo constitui a maior prova até hoje de que um aleitamento materno prolongado e exclusivo torna as crianças mais inteligentes” afirmou Kramet, professor de Pediatria, Epidemiologia e Bioestatística na Faculdade de Medicina da Universidade McGill.

20 de Junho de 2008,
in Saúde na Internet, Rede MNI

Vídeo: O que acontece durante uma Cesariana

Vídeo realizado na clínica Mayo nos EUA, que mostra e explica os diferentes passos realizados durante uma Cesariana.
Segundo o vídeo, cerca de uma em cada quatro mulheres americanas têm os seus bebés através de cesariana.
Apesar da maioria dos partos acontecer de forma natural - via vaginal - uma cesariana pode ser útil para garantir a segurança da mãe ou do bebé em casos de risco.

Podem ver o filme aqui.

Atenção aos leitores mais sensíveis pois as imagens são bastante explícitas

Especialistas falam sobre Episiotomia

Ricardo Herbert Jones, (na lista de discussões Parto Natural)

(...)

A única coisa que seguramente aumenta o risco de lacerações graves no períneo é.... a episiotomia!!! E isso está em diversos trabalhos a respeito do assunto.

Isso nao significa que NUNCA devemos fazer uma episio... Apenas pôs por terra a necessidade ROTINEIRA de episio, que no fundo mandava uma mensagem para a paciente de que ela foi mal feita, que só podia ter um filho sem se "rebentar toda" se um médico (Senhor Excelso do Saber) "consertasse" o que a natureza erroneamente planejou durante milhares de anos.

Eu particularmente utilizo episiotomia em menos de 5% das pacientes e a uso por razões fetais e/ou maternas específicas: cansaço materno, uso de fórceps, bradicardia fetal, emergências, etc... Durante o desprendimento da cabeça eu utilizo algumas das técnicas a seguir: massagens perineais, óleos, sustentação manual do períneo, calor local, paciência, encorajamento, presença da Doula, etc.. Com isso tenho um indice bem razoável de períneos íntegros, inclusive nas primigestas...

Fetos grandes NÃO justificam o uso rotineiro de episiotomia !!! Até porque muitas vezes o tamanho do bebê (quando ainda na barriga) é superestimado ou subestimado... canso de me surpreender com bebês que eu achava pequenos no abdome, mas que se mostraram "tourinhos"... e o contrário tb é verdadeiro...

Claro também me parece que o decúbito dorsal prejudica, e MUITO, o delivramento fetal... quem já assistiu um parto deitado e viu a cabeça de um bebê "bater" contra um períneo sabe do que estou falando.
O parto horizontal será visto daqui a 100 anos nos livros de história da medicina com a mesma curiosidade que nós vemos desenhos de cintos de castidade em resenhas de história da idade média...

Henci Goer, em Obstetric Myths Versus Research Realities

MITO: um corte bonito e limpo é melhor que uma laceração irregular.

REALIDADE: "Assim como qualquer procedimento cirúrgico, a episiotomia implica em riscos como: perda excessiva de sangue, formação de hematoma e infecção... NÃO HÁ EVIDÊNCIAS de que essa rotina reduza o risco de trauma perineal severo, melhore a cicatrização do períneo, previna trauma fetal ou reduza o risco de incontinência urinária." - Sleep, Roberts, and Chalmers (1989)

**RESUMO DE PONTOS SIGNIFICANTES**

- Episiotomias não previnem laceração em direção ou nos esfíncteres anal ou vaginal. Na realidade, lacerações profundas quase nunca ocorrem na ausência de uma episiotomia.

- Mesmo quando corretamente reparadas, lacerações no esfíncter anal podem causar problemas crônicos como dor no ato sexual e incontinência fecal ou de gases em idade mais avançada. Em adição, injúria anal predispõe à fístulas retovaginais.

- Se uma mulher nunca passou por uma episiotomia, é possível que tenha uma laceração pequena, mas, com raras exceções, a laceração pode ser pior que uma episiotomia.

- Episiotomia não previne contra relaxamento (ou queda) da musculatura do assoalho pélvico. Assim, ela não previne contra incontinência urinária ou melhora a satisfação sexual.

- Uma episiotomia não é mais fácil de reparar que uma laceração.

- Uma episiotomia não cicatriza melhor que laceração.

- Episiotomias não são menos dolorosas que lacerações. Elas podem, inclusive, causar problemas prolongados como dor, especialmente no ato sexual.

- Episiotomias não previnem traumas no nascimento, nem danos à cabeça do bebé.

- Episiotomia aumenta a perda de sangue.

- Como qualquer outro procedimento cirúrgico, uma episiotomia pode levar a infecção, incluindo infecção fatal.

- Anestesia epidural aumenta a necessidade de episiotomia. Ela também aumenta a probabilidade de parto a fórceps. Parto a fórceps aumenta a ocorrência de episiotomia e lacerações profundas..

- A posição de litotomia (mulher deitada em decúbito dorsal com as pernas em estribos) aumenta a necessidade de episiotomia, provavelmente porque o períneo está estirado.

- A filosofia de atendimento ao parto, as técnicas, experiência e habilidade da equipe que auxilia a mulher são os maiores determinantes no sucesso da proteção do períneo.

- Algumas técnicas de redução de trauma perineal que têm sido avaliadas e se mostraram efetivas são: massagem perineal no pré-natal, nascimento suave da cabeça do bebê, apoiando o períneo e mantendo a cabeça do bebê flexionada, deixando sair os ombros um de cada vez, fazendo partos instrumentais sem episiotomia. (Outras técnicas como massagem perineal durante o trabalho de parto ou compressas quentes ainda devem ser estudadas.

- Independente de contrair especificamente a musculatura perineal (como nos os exercícios de Kegel), um programa regular de exercícios para essa musculatura fortalece o assoalho pélvico.

Massagem do Períneo

Quando pensamos em como se pode evitar a episiotomia no parto normal, raramente pensamos em alguma coisa além do que os médicos ou as enfermeiras podem fazer por nós. Há muita coisa que podemos fazer por nós mesmas!

A massagem no períneo no período pré-natal tem-se mostrado eficaz na prevenção da necessidade da episiotomia e na diminuição das lacerações que a mulher pode ter durante o parto.

Essa técnica é usada para ajudar no alongamento/flexibilidade e preparar a pele do períneo (parte de pele, músculos etc. entre a vagina e o ânus) para o parto.

Essa massagem não vai apenas preparar o tecido do seu corpo, mas vai também permitir que você conheça e aprenda sobre as sensações do parto e como controlar esses poderosos músculos. Este conhecimento a auxiliará ao preparar-se para dar à luz o seu bebé. O conhecimento do que você sente nessa região do corpo vai ajudá-la a manter-se relaxada e a relaxar o períneo no parto e também durante outros exames vaginais que tenha que fazer em sua vida.

INSTRUÇÕES:



- Encontre um lugar onde se possa sentar e estar sozinha, ou com seu parceiro, ininterruptamente.

- Tente ver seu períneo com ajuda de um espelho, note como ele é. Nem sempre será necessário um espelho para essa tarefa!

- Pode usar compressas com toalhas mornas no períneo por 10 minutos, ou tomar um banho morno (de banheira, assento, ou chuveiro, em último caso), caso precise relaxar.

- Lave as suas mãos e peça ao seu companheiro para fazê-lo também, caso ele a ajude nas massagens.

- Lubrifique seus dedos polegares e o períneo. Você pode usar muitos tipos de lubrificantes: Gel Lubrificante Íntimo (encontrado nos hipermercados e farmácias), KY Gel®, óleo de vitamina E, óleo vegetal puro (óleo de semente de uva é uma boa indicação!), etc.

- Coloque seus dedos polegares um pouco dentro de sua vagina, empurre-os para baixo e pressione para os lados. Deve sentir um leve estiramento, formigamento, ou uma leve queimação, mas nada que seja dolorido. Mantenha esse movimento por 2 minutos ou até que região fique levemente adormecida.

- Se sofreu uma episiotomia ou lacerações prévias, preste especial atenção ao tecido de cicatrização que, geralmente, não é tão elástico e é onde a massagem deve ser feita mais intensamente, com cuidado.

- Massage em volta e por dentro da região mais externa da vagina e seus tecidos, onde ela se abre, e mantenha sempre a lubrificação.

- Use seus polegares para puxar um pouco os tecidos, forçando-os a abrirem-se, imagine como seria se a cabeça do seu bebé estivesse fazendo esse movimento na hora do parto.

- Se seu parceiro estiver fazendo a massagem, pode ser muito útil que ele use os polegares. A sensação pode ser mais bem percebida por você, mas não deixe de guiá-lo com suas sensações para que ele saiba qual a pressão que deve utilizar. Nesta massagem, quando ela está sendo feita pelas primeiras vezes, é comum que seja possível usar somente um dedo, até que a musculatura seja trabalhada e possa ser estendida.

ATENÇÃO:

1. Evite mexer no ou abrir o orifício da uretra (logo acima da vagina) para evitar infecções urinárias.

2. Não faça massagens no períneo se você tiver lesões ativas de herpes (isso pode causar o aumento da área das lesões).

3. Pode começar essas massagens em torno da 34a semana de gravidez. Se já passou da 34a semana e ainda não começou, não desista! A massagem pode trazer-lhe benefícios ainda assim. Pode fazê-la pelo menos uma vez por dia.

4. Lembre-se que a massagem sozinha não vai proteger seu períneo, mas ela é parte de um grande esquema. Escolher uma posição vertical para parir (de cócoras, de joelhos, sentada etc.) favorece a distribuição de pressão no períneo. Se escolher parir deitada de lado, isso também reduz muito a pressão no períneo. Deitada de costas, totalmente na horizontal, é a posição para parir em que há mais chances de se provocar lacerações e necessidade de episiotomia.

Fonte: http://pregnancy.about.com
(Tradução da Bart - adaptação para Portugal: Américo Torres - HumPar)

Primeiro bebé português a nascer dentro de água num hospital

Simão Pedro foi o primeiro bebé português a nascer dentro de água em contexto hospitalar. O parto aquático realizou-se terça-feira, numa banheira portátil, na Ordem da Lapa, no Porto, e teve o acompanhamento de duas enfermeiras, um obstetra e um pediatra.

Simão é assim o 17.º bebé a nascer dentro de água no nosso país, mas o primeiro numa unidade hospitalar. As outras 16 crianças nasceram em ambiente domiciliário. Em todo o mundo, estão registados cerca de 45.000 nascimentos na água.

"Com 2,8 kg, Simão Pedro nasceu em boas condições de saúde", contou, ao JN, Isabel Ferreira, uma das enfermeiras especialistas em saúde materna e obstetrícia que acompanharam os pais do bebé antes e durante o nascimento.

"O parto durou três horas e meia e foi antecedido de duas sessões preparatórias em duas piscinas da cidade", sublinhou Isabel Ferreira, que esteve propositadamente na Bélgica, durante uma semana, a participar num curso sobre esta modalidade de nascimento.

"A água alivia a dor, permite um parto mais rápido e sem auxílio de medicamentos", especifica a enfermeira.

Por definição, o parto na água acontece quando a mãe dá a luz com os genitais totalmente cobertos de água, embora o bebé possa nascer dentro ou fora da mesma.

Para um parto em boas condições, a água deve estar aquecida, entre 35 e 37 graus celsius, aumentanto a irrigação sanguínea da mãe e a diminuição da pressão arterial, além do relaxamento muscular.

Alguns médicos defendem que o parto na água pode não ser seguro, porque o bebé pode aspirar água. No entanto, os registos de incidentes nos partos aquáticos são muito raros.

Além da enfermeira Isabel Ferreira, o primeiro parto aquático numa unidade hospitalar em Portugal foi clinicamente acompanhado pela enfermeira Teresa Marinho e pelas médicas Matilde Cordeiro e Lurdes Lemos.

in Jornal de Notícias